鼻尖整形的常用技术

时间:2019-09-12 11:42:58 来源:致悦网 www.zhiyuew.com

    鼻子居于五官的中央,明显突出于面部,其外形的美观与否在很大程度上影响着人的容貌。鼻整形术是颜面部最具挑战性的整形手术之一,而鼻尖部的改形又是其中最困难的部分。

 
    缩小鼻尖的手术方式
 
    内侧脚缝合(Medial crura suture)
 
    是指鼻翼软骨内侧脚间距的收紧技术。1931年,J Joseph首次提出鼻翼软骨的内侧脚缝合可以缩窄鼻尖和延长鼻小叶长度,通过一个置于内侧脚中上1/3处的环形缝合将两侧鼻翼软骨的内侧脚相互拉拢,在缩小鼻尖的同时,还缩窄并坚固了鼻小柱的上端,为鼻尖提供额外的支持力量。
 
    跨穹窿缝合(Transdomal suture)
 
    是指单侧鼻翼软骨中间脚的自行缝合收紧技术。开放性鼻切口下完全暴露鼻翼软骨的中间脚,在每一侧鼻翼软骨中间脚构成的穹窿底部各做一水平褥式缝合,贯穿中间脚的外侧面和内侧面,收紧缝线后可以缩窄中间脚构成的穹窿宽度,双侧穹窿收紧后可使鼻尖得到明显的缩窄。跨穹窿缝合对外侧脚的影响大于对内侧脚的影响。当外侧脚的尾端边缘高于头端边缘时,鼻翼小叶和鼻翼边缘具有良好的支撑功能,一旦外侧脚尾端边缘下降低于头端平面使鼻翼小叶缺少了支撑时,就会使鼻翼外形以鼻尖小叶与鼻翼小叶移行处鼻尖缩拢和鼻翼缘切迹的形态呈现,此时需要放置一个鼻翼边缘移植体重塑鼻翼缘。
 
    穹窿间缝合(Interdomal suture)
 
    是指两侧鼻翼软骨形成的穹窿之间的收紧技术。在两侧穹窿距最突点近心侧约3mm处做一个“8”字缝合或环形缝合,穿过两侧鼻翼软骨的中间脚,将两侧中间脚向中央拉拢,从而缩小鼻尖。该缝合尤其适用于穹窿处鼻翼软骨薄弱和分离的患者,通过对双侧中间脚的缝合可以起到加强鼻尖的强度和对称性的作用。穹窿间的缝合点不能太靠近最突点,收紧后双侧穹窿的最突点之间应保留3mm,鼻尖的形态才会比较自然。与跨穹窿缝合相比,穹窿间缝合能将穹窿间距较明显的缩窄,但鼻尖的整体缩窄程度不如前者。
 
    外侧脚缝合(Lateral crura suture)
 
    是指两侧鼻翼软骨外侧脚间距的收紧技术。将水平褥式缝合置于外侧脚的外上部,跨过鼻背软骨到达对侧外侧脚的相同位置,拉紧后可减少或完全矫正外侧脚的凸度,同时还可以缩窄穹窿间距。外侧脚的缝合点越靠近穹窿,缩窄鼻尖的作用就越大。该缝合还有延长鼻子和内收鼻翼的作用。与内侧脚及中间脚的收紧相比,外侧脚的收紧对鼻尖基底部的缩小作用明显,较适用于鼻翼沟(alar groove)不明显的患者。
 
    鼻翼软骨离断/切除术(Alarcartilage transection/resection)
 
    是指在穹窿处离断或切除部分穹窿处低位鼻翼软骨。离断术是指游离从侧壁到穹窿的鼻翼软骨,离断穹窿下外侧部之后将其和内侧脚缝合,该术式既形成了良好的三角形鼻尖又维持了足够的鼻尖高度;但此法有可能产生鼻尖不对称、鼻翼缘塌陷以及鼻尖表现点合并等并发症,甚至还会因鼻尖向头部旋转而使鼻尖下小叶延长。该术式的改良法是软骨部分切除术,切除部分穹窿软骨,将内侧脚和外侧脚再收拢缝合,可明显使鼻尖收拢,但存在鼻翼缘切迹、鼻翼缘塌陷、鼻尖过分缩窄以及内在支撑结构削弱等缺点,从而限制了该术式的应用。张洁等总结了临床经验后提出,在鼻尖部圆钝的患者中,鼻翼软骨特别是鼻尖外侧的部分较为强韧是造成鼻尖部缺乏立体感的主要原因;认为去除部分鼻翼软骨可获得鼻尖缩窄的效果,如再结合鼻翼软骨的拉拢缝合,鼻尖的形态会更满意。
 
    升高鼻尖的手术方式
 
    鼻尖区的植入材料将自体组织或人造材料植入鼻尖部的皮肤和软骨之间。除“L”形硅胶假体外,PTFE和真皮片常用于单纯的鼻尖部植入。任冲和马海欢报道了536例患者应用PTFE行鼻整形的临床经验,取得了满意的术后效果。此外,鼻尖两侧及鼻背的筋膜也可以制作成筋膜瓣,单独使用或包裹植入材料转移至鼻尖区,可在升高鼻尖的同时缩小鼻尖,加深鼻翼沟。相比之下,自体软骨是鼻尖植入的最佳选择,其成活率高、吸收率低,是理想的鼻尖填充材料。采用自体耳软骨、鼻中隔软骨或肋软骨移植于鼻尖区,可提供体积上的增加和结构上的支撑。自体软骨很容易切取,并可压碎、雕刻、组合、折叠成需要的形状,植入鼻尖区。常用的软骨移植形状:①伞形移植,也称为帽状移植或三角形移植。伞形移植软骨由垂直支撑和水平叠加两部分组成,垂直支撑部分置于内侧脚间,起固定作用;水平叠加部分置于穹窿上方,起升高鼻尖的作用。伞形移植尤其适用于鼻尖下垂、鼻中隔支撑力不足的患者。②盾牌移植。JHSheen最早于1993年将鼻中隔软骨或耳软骨雕刻成银杏叶样盾牌状植入内侧脚前方,上宽下窄,以重现鼻尖表现点,并根据鼻尖高度的需要来设计移植软骨的长度(10~12mm);适当修饰移植软骨的边缘,祛除棱角;植入时向头端稍微弯曲,以体现鼻尖应有的曲度,如果软骨片过厚过长将会使鼻尖小叶区外观平坦。③垫子移植。1990年, G Bahman报道,垫子移植是将折叠后的软骨片垫于内侧脚下方,此方法可明显升高鼻尖;适用于鼻小柱短但鼻尖小叶比较理想的患者,还可以前徙鼻下点及改善锐角形鼻唇角。
 
    鼻翼软骨整形大部分鼻翼软骨整形缩小鼻尖技术,如鼻翼收紧、内侧脚缝合、经穹窿缝合、穹窿间缝合、中间脚与侧鼻软骨缝合、外侧脚窃取(lateral crural steal)等技术均有升高鼻尖的效果;其他诸如中间脚缝合、脚板部缝合、升高鼻棘、内侧脚与鼻中隔尾端前方叠加缝合等技术,对鼻尖也均有一定程度的升高效果;一般可使鼻尖升高3、4mm.此外,李强等采用双侧鼻翼缘切口,将适量的鼻侧软骨下端、鼻翼软骨外侧脚的外上侧部和鼻中隔前端切除,应用埋没导引针缝合悬吊鼻翼软骨和侧鼻软骨,并以线结的松紧来调整鼻尖的旋转度和高度矫治了鹰钩鼻患者18例,取得了满意的术后效果。
 
    鼻小柱支撑法鼻小柱支撑法是升高鼻尖最基本的手术方法。常用的支撑材料包括软骨、Medpore等有支撑力的可使鼻尖明显升高的材料。Fred和Gunter用鼻中隔软骨做支架,植入从鼻棘到内侧脚间的腔隙中以支撑鼻尖,并认为应该在支撑物与鼻棘之间衬垫少量的软组织,以防止支撑物向侧方滑动。鼻小柱支撑的另一个选择是HS Byrd等于1997年提出的鼻中隔扩展移植法,既可在原有的鼻中隔远心端叠加一块长方形的中隔软骨,又可不同程度地升高鼻尖。该方法还可以很方便地处理伴随的其他问题,如鼻长度不足、锐角形鼻唇角等。如果使用自体肋软骨/肋骨做支撑,以鼻棘为支撑点,可以使鼻尖升高6、7mm.
 
    削减大翼软骨将大翼软骨的外侧部分切除或外侧脚叠加可以使鼻尖升高。鼻翼软骨头端和侧鼻软骨尾端的附着是鼻尖的主要支撑结构。切除外侧脚头端的边缘,即切断了鼻尖向上方旋转的这一阻碍因素,瘢痕组织的收缩会导致鼻翼软骨向上方旋转,使鼻尖升高。依据三脚架原理,将外侧脚中段全层切断并叠加缝合缩短外侧脚会使鼻尖升高。1999年,Foda和Kridel采用该术式治疗了10例患者,证实该术式能够使鼻尖向上、向后移动,使鼻尖升高、鼻长度缩短。
 
    离断降鼻中隔肌  在鼻翼软骨内侧脚之间及鼻小柱真皮下存在真皮软骨韧带,此韧带被位于口轮匝肌深层紧贴上颌骨切牙窝的降鼻中隔肌向下牵拉,可产生降鼻中隔和降低鼻尖的作用。分离切除真皮软骨韧带、切断降鼻中隔肌并游离鼻尖,可使鼻尖获得一定程度的上旋和升高。该术式适用于鼻尖下垂的患者。
 
    降低鼻尖的手术方式
 
    降低鼻尖的手术在东方人中较少使用。常用的方法有:①切除鼻翼基底3mm以上或去除鼻棘,将内侧脚锚着在前中隔角处,以使鼻尖高度轻度降低。②根据三脚架理论,切断内侧脚与中间脚交界处,叠加缝合缩短内侧脚,以及在外侧脚附属软骨联合处垂直切开,叠加缝合缩短外侧脚均可起到明显降低鼻尖的作用。③联合去除侧鼻软骨和鼻翼软骨之间的韧带以及内侧脚和中隔软骨之间的联系,使鼻翼软骨和中隔软骨及侧鼻软骨完全分离,如此鼻翼软骨的3个主要支撑结构(鼻翼软骨之间的韧带附着、内侧脚与中隔软骨间的联系及侧鼻软骨和鼻翼软骨本身的长度与强度)去除其二,可以获得明显降低鼻尖的效果。
 
    鼻尖弧度的整形
 
    对鼻尖大小和高低的整形操作或多或少都会伴随有鼻尖弧度的变化,1969年,JR Anderso提出的三脚架理论有助于理解这个机制,即构成鼻尖的鼻翼软骨可以看成是一个三脚架,每一侧鼻翼软骨的外侧脚相当于一个上脚,两侧鼻翼软骨的内侧脚联结起来共同组成一个下脚(图8)。增加内侧脚长度、缩短两侧外侧脚,会在鼻尖升高的同时向上方旋转回缩;缩短内侧脚,鼻尖会降低并向下方旋转。穹窿间缝合也会对鼻翼软骨的外侧脚产生影响,进而对鼻尖的旋转方向产生影响,当缝合置于头端时,外侧脚向头端轻微旋转;置于中段时,外侧脚不旋转;置于尾端时,外侧脚向尾端旋转。另外,如果为了升高鼻尖而应用了克氏针将肋软骨固定在鼻棘上,就可以通过控制克氏针弯曲的方向来控制鼻尖旋转的方向。

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