血管瘤及血管畸形的治疗原则

时间:2017-11-01 09:38:49 来源:致悦网 www.zhiyuew.com

    (一)血管瘤的治疗原则
    1.随访观察:血管瘤的自然病程包括增生期、稳定期和消退期三个阶段。生长期持续不超过6~8个月,多在8~12个月时进入消退期,消退期持续到患儿5~10岁时。OdomRB等报告,5岁左右约50%的血管瘤可以消退,7岁时该比例达到70%,外观的改善可以持续到10~12岁。50%的患儿皮肤可以恢复正常,其余受累皮肤上留有毛细血管扩张、皮肤皱褶、瘢痕、黄色斑块和残余纤维脂肪组织等。
    由于血管瘤具有自然消退的特点,因此对于绝大多数的血管瘤患者,尤其是小儿患者应采取随访观察为主,尽可能避免积极治疗。可以仔细测量血管瘤的大小,做好照相记录。随访期一般为2~5年,在此期间无需对血管瘤进行特殊处理,即便在出现出血、溃疡甚至感染等症状时也是这样。医生可以向家长出示以往患者的照片,尤其是治疗效果较好的照片,以消除他们的顾虑。有5%的皮肤血管瘤会出现表皮破溃、结痂、溃疡和皮肤坏死。溃疡最易出现在唇、会阴和肢体。因溃疡引起的疼痛常导致婴儿烦躁、进食不足和睡眠不佳。出现溃疡的地方可以造成继发感染,一旦出现上述症状,只需要保持局部清洁,用敷料加压包扎,抗感染处理即可。但是当出现蜂窝织炎和败血症时会有一定的病死率。
    表浅的溃疡通常几天内创面就会愈合,深的溃疡则需要数周才能愈合。应用激素类药物可以加速创面愈合,减少复发。也有人报道应用脉冲染料激光可以减少疼痛,促进创面愈合。
    2.激素疗法:多数血管瘤只在增生期时对激素治疗敏感,因此只对该期血管瘤应用激素治疗。小面积的位于体表的血管瘤可考虑进行病灶内激素注射,这种方法尤其适用于病灶位于彝唇部、唇颊部和眼睑的血管瘤。激素治疗的原理是缩小皮肤扩张和缩小肿瘤的大小。病灶内注射激素能够让小的血管瘤稳定,使溃疡愈合。但是对眶周的血管瘤进行注射应当小心,可能出现失明和眼睑坏死。
    激素治疗血管瘤的适应证是:①血管瘤引起了面颈部畸形;②血管瘤的面积大,伴有出血、溃疡或感染;③威胁到进食、视力、呼吸等正常生理功能;④出现Kasabach-Merritt综合征等血小板减少症;⑤出现充血性心力衰竭。
    对于疑难的、危险的、伴有大的溃疡以及威胁生命的血管瘤,需要口服激素。血管瘤对激素治疗的敏感性可达到90%.对激素治疗有效表现为瘤体变软,颜色变淡,生长速度减慢。家长常常担心激素治疗的副作用,这些副作用表现为:兴奋、厌食、多尿、多毛、暂时性生长停滞、面部水肿和免疫抑制。这些症状会在药物减量时逐渐消失,但仍然需要在治疗过程中密切观察。
    3.栓塞疗法:对于血管瘤引起严重心衰,同时对药物治疗又缺乏反应的患者可以应用栓塞疗法。肝脏血管瘤是最常见的需要进行栓塞治疗的病症。由于血管瘤的内部血管结构不同,所选择的栓塞技术和栓塞材料也不同。控制充血性心衰的有效栓塞方法,依赖于术者阻塞大部分吻合血管的能力。栓塞后患者心功能的改善是暂时的,即便能够成功地栓塞了血管,最好还是进行抗血管生长的治疗。对于患有皮肤和肌皮血管瘤的婴儿患者,很少应用栓塞方法阻塞供养动脉。除非联合药物治疗或反复栓塞,这种方法所得到的效果短暂。
    4.激光疗法:光凝固法治疗血管瘤的前景被看好。一些学者推荐对新生血管瘤适当进行激光治疗,他们相信激光能够阻止血管瘤生长、防止出现并发症。可是光脉冲染料激光(577~585mn)仅能穿透真皮(0.75~1.2mm),因此仅对表浅血管瘤有效。但是表浅血管瘤经过一段时间能够自然消退,留下正常皮肤,因此也就不需治疗。
    5.手术治疗由于大部分血管瘤能够自然消退,因而国内外学者都倾向于严格选择手术适应证。在婴幼儿期,一般不进行手术治疗,但当血管瘤对药物治疗无效、威胁生命或损害视力时可以切除皮肤病变。学龄前,如果考虑到面部血管瘤会对患儿造成心理影响,也可以进行手术切除,手术主要矫正局部形态,即切除血管瘤退化后的多余皮肤组织。术中注意切口应顺皮纹方向,但也不要切除过多组织以免造成继发畸形。由于血管瘤的自然消退过程在9岁时基本完成,因此8~12岁是局部整形的最佳时期。
    (二)血管畸形的治疗原则
    1.毛细血管畸形的治疗治疗毛细血管畸形的方法有很多种,但是很多方法都产生瘢痕。这些方法有:用多种平行的切口切除病变;用通电的针灸针刺激(电针疗法);电凝疗法;放射疗法;用砂纸摩擦;冷冻,以及由Pauli在1835年提出的文刺掩饰法。但是这些方法的治疗效果都不令人满意。现在治疗毛细血管畸形的方法是化装掩饰法和激光光凝法,但是有些区域仍需要切除和植皮。
    (1)化妆术:在治疗毛细血管畸形时有些区域需要用外部掩饰。大约需要20分钟应用粉底和额外的霜、粉。每日化妆要求患者坚持,儿童可能会拒绝这种方法。当老人有色素沉着的脸上出现结节和肥厚时,效果也不满意。
    (2)激光:现代用热能消退毛细血管畸形的方法是脉冲染料激光。波长585nm,发色团为氧合血红蛋白,穿透的深度限制在1.2mm.治疗的时间各不相同,有些作者报告在婴儿期开始治疗效果好;另一些作者认为在婴儿期治疗结果不明显。通常大约80%的患者疗效显着。脸上的效果比躯干的好,脸部外侧比正中的好。激光治疗需要多个疗程。治疗后3~4年,超过50%的病灶会又变黑。另有报告,在治疗时喷洒冷冻剂就可以应用高流量激光,会产生好的效果。
    亚洲人激光治疗面部血管畸形的效果要差一些。会出现很多并发症,尤其对于深色皮肤的人,会出现色素改变和增生性瘢痕。
    (3)手术切除:小的纤维血管结节容易切除。对于大的增生性纤维结节可以切除后用刃厚或全厚皮片覆盖创面。皮片可以取自颜色相近的区域如耳后、颈上部或头皮。Clo-dius和Smahel推荐脱毛10~14天后从乳突区切取头皮。

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